（第１面）

鷹栖町結婚新生活支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日

　鷹栖町長　谷　寿男　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　鷹栖町結婚新生活支援事業補助金交付規則第５条の規定により、次のとおり申請します。

1.夫氏名		生年月日	　　　年　　月　　日生	
2.妻氏名		生年月日	　　　年　　月　　日生	
3.婚姻年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
4.所得	（夫）　　　　　　　円	合計	円	
	（妻）　　　　　　　円			

5.事業内訳

	住宅費用	契約年月日	　　　　年　　　月　　　日	
		賃貸	家賃
	　　年　　月～　　年　　月分
①	　　　　　　円（支払額）
②	△　　　　　円（住宅手当分）
③	　　　　　　円（①-②）	
			敷金	円	
			礼金	円	
			共益費	円	
			仲介手数料	円	
		取得	契約金額	円	
	小計(A)	円	
	引越費用
	引越日	　　　　年　　　月　　　日	
		金額(B)	円	
	合計(C)=(A+B) 千円未満切捨て	円	
6.補助金限度額（D）　千円未満切捨て
※1新規申請者は30万円 
※2前年度申請者は前年度限度額と前年度交付済額の差額	円	

（第２面）
7.補助金申請額
※(C)と(D)を比較し、低い方を記入	円	
8.振込先	金融機関名		支店名		
	預金の種類	　普通　・　当座　・　その他（　　　　）	
	口座番号		
	口座名義(ｶﾅ)		
9.同意及び
　確認

※該当する項目にレ点、該当しない項目には×を記入	申請者	□本申請に係る必要事項を公簿等で確認することに同意します。
□他の公的制度による家賃補助を受けていません。
□町税の未納はありません。
□勤務先から住宅手当を受給していません。
※過去におけるこの制度に基づく補助の交付状況
　□受けている（　　　年度　　　　　　円）
　□受けていない
申請者氏名	
	配偶者	□本申請に係る必要事項を公簿等で確認することに同意します。
□他の公的制度による家賃補助を受けていません。
□町税の未納はありません。
□勤務先から住宅手当を受給していません。
□申請者が補助金を受領することに同意します。
※過去におけるこの制度に基づく補助の交付状況
　□受けている（　　　年度　　　　　　円）
　□受けていない
申請者氏名	
10.添付書類	□戸籍謄本又は婚姻届受理証明書
□所得を証する書類
□貸与型奨学金の返還額を証する書類（貸与型奨学金を返済している場合）
□住居費用に係る契約書及び支払を証する書類
□住宅手当支給証明書（就業している者。なお、個人事業主を除く。）
□引越費用に係る支払を証する書類
□町税等納付状況調査同意書
□生活保護法（昭和25年法律第144号）に基づく住宅扶助を受け、又は受けていた者にあっては、当該住宅扶助に相当する額を証する書類