別記様式第19号（第８条関係）

鷹栖町民有林等活性化推進事業補助金概算払申請書
							
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日									
鷹栖町長　氏　　　名　様							
							
				　　　　　　申請者住所			
				　　　　　　氏名		　	㊞
									
　　　年　　月　　日付け鷹　　第　　号をもって補助金交付の決定を受けた、　　年度鷹栖町民有林等活性化推進事業補助金について、次のとおり概算払を受けたく申請します。

　１．補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　円　	
							
　２．既受領額　　　　　　　　　　　　　円	
										
　３．今回申請額　　　　　　　　　　　　　円	
					
　４．概算払の申請理由

５．口座振替払いの振込先金融機関名及び口座番号
振替先金融機関名		
口座種別及び番号	種別		番号		
口座名義人	カナ	
	名義人名