別記様式第９号（第11条関係）

鷹栖町中小企業等活動促進事業補助金請求書

　　令和　　年　　月　　日

鷹栖町長　谷　　寿　男　様
（申請者）所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　
代表者役職
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　令和　　年　　月　　日付け鷹商第　　　号をもって交付の確定通知を受けた、鷹栖町中小企業等活動促進事業補助金について、鷹栖町中小企業等活動促進事業補助金交付規則第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

　１　補助金請求額　　　　　金　　　　　　　　　円

　２　振込先口座
振込先金融機関名		本支店名		
口座種別及び番号	種別		番号		
口座名義人	カ　ナ		
	名義人名