別記様式第８号（第12条関係）
鷹栖町新規開業等支援事業補助金請求書

令和　　年　　月　　日

鷹栖町長　谷　　寿　男　様
申請者	住　　所
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　㊞
電話番号	

　令和　　年　　月　　日付け鷹商第　　号をもって交付の確定通知を受けた、鷹栖町新規開業等支援事業補助金について、鷹栖町新規開業等支援事業補助金交付規則第12条の規定により、次のとおり請求します。

記

１　補助金請求金額　　　　金　　　　　　　　　円

２　振込先口座
振込先金融機関名		本支店名		
口座種別及び番号	種別		番号		
口座名義人	カ　ナ		
	名義人名