別記様式第６号（第10条関係）

鷹栖町新規開業等支援事業補助金実績報告書

令和　　年　　月　　日

　　　鷹栖町長　谷　　寿　男　様
申請者
住　　所
事業所名
代表者名
電話番号

　令和　　年　　月　　日付け鷹商第　　号をもって交付決定を受けた、鷹栖町新規開業等支援事業補助金について、鷹栖町新規開業等支援事業補助金交付規則第10条の規定により関係書類を添えて、次のとおり報告します。
新規開業等場所の住所	鷹栖町	
補助対象区分	□土地取得　□建物取得
□空き店舗、空き家の改修工事
□機械装置・備品などの償却資産の取得
□金融機関から資金調達の融資又は出資を受けている
□合併処理浄化槽設置整備加算
□既存店舗の改修工事（備品購入）	
工　事　期　間	着工　令和　　年　　月　　日
完了　令和　　年　　月　　日	
改修工事等の費用額	　　　　　　　　　　　　　円	
補助金実績額	　　　　　　　　　　　　　円	
　※改修工事等の費用額欄は、消費税及び地方消費税の額を除いた額を記載すること。

関係書類
(１)　鷹栖町商工会の会員又は鷹栖町商工会に加入の意思があることが分かる書類
(２)　改修工事等に関する領収書の写し
(３)　改修工事等の完了が確認できる書類及び写真
(４)　改修工事等の内容を示す工事内訳書の写し