（第１面）
鷹栖町ふるさとまちづくり応援基金寄附申込書

年　　月　　日　

　　鷹栖町長　谷　　寿男　様

住　　　所　〒　　－　　　　　

（ふりがな） 　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
メ　ー　ル　　　　　　　　　　

　次のとおり、鷹栖町ふるさとまちづくり寄附条例に基づく寄附をしたいので申し込みます。

１　寄附金額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

２　寄附金の使途の指定
事業の種類	寄附金額	
次代のふるさとを担う子どもたちの活動事業	円　	
ふるさとの自然や環境を守る活動事業	円　	
心豊かなふるさとの人々を育む活動事業	円　	
ふるさとを築いた高齢者の福祉活動事業	円　	
災害に強いふるさとまちづくり活動事業	円　	
その他町長が必要と認める事業	円　	

３　寄附の方法
　□　納付書での払い込み（郵便局、鷹栖町指定・指定代理・収納代理金融機関）
　□　指定口座への振り込み（ネットバンキング）
　□　窓口での現金納付
※納付書での払い込みを希望される場合は、後日、手数料がかからない払込取扱票を郵送します。
※指定口座への振り込みを希望される場合は、後日、指定口座をご連絡します。
　また、振込手数料は自己負担となります。

（第２面）
４　寄附に関する公表

　次のどちらかに　　を付けてください。
　□　氏名と寄附金額、使途の公表に同意します。
　□　匿名を希望します。

５　希望する記念品をお書き下さい。
　寄附金額に応じ、複数の記念品やコースを組み合わせることが出来ます。
個　数	記　念　品　名	コ ー ス	
		　　　　　　円コース　	
		円コース　	
		円コース　	
		円コース　	
		円コース　	

６　配達日時やお届け先など
　配達日時の希望がある場合やお届け先などが異なる場合は、ご記入ください。

７　メッセージ
　お寄せいただいたメッセージは公表する場合があります。