みんなでつくる・つながるエールプロジェクト 申込フォーム

                                 必須事項は漏れがないよう必ず全て入力してください。

送付先郵便番号(必須)

送付先住所(必須)

学生氏名(必須)

学生電話番号 (必須)

メールアドレス(必須) 

  半角英数字のみ

学生生年月日(必須)

現在在籍する学校
学部・学年(必須)

卒業中学校 (必須)

希望セット(必須)

受取希望時間帯 (必須)

学生証の写真画像データ等
を添付してください
(必須)

保護者等が申込む場合は
保護者等氏名・住所・電話
番号を入力してください

備考
(要望や連絡事項があれば
ご記入ください)

  

            確認ボタンをクリックするとそのまま送信されますので、確認はこのページで行ってください。

ウィンドウを閉じる

最終更新日:20200602