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介護保険申請・届出書ダウンロード

ご利用にあたっての注意事項

鷹栖町への介護保険に関する申請や届出を行う際に必要とされる様式ダウンロードするためのものです。すべての申請書等の様式を提供するサービスではありませんので、提供していない様式については、健康福祉課健康長寿係(サンホールはぴねす内)の窓口で配布する様式をご利用ください。

ホームページからは、直接申請・届出はできません。このサービスは申請書のダウンロードのみですので、手続きは窓口で行ってください。

 

各種申請書・届出書

介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新・変更)

介護や日常生活に支援が必要になり、介護サービスを利用する場合には、介護保険の認定を受ける必要があります。また、認定には有効期間があるため、今後も継続して介護サービスを利用する場合は更新の申請が必要です。

提出書類

介護保険要介護認定・要支援認定申請書PDFファイル(175KB) 介護保険要介護状態要支援状態区分変更申請書PDFファイル(175KB)

申請に必要なもの

・介護保険被保険者証
・主治医の氏名・病院名を記載したメモ
・窓口へ来庁される方の身分証明書

※40~64歳の方で、特定疾病により、認定を申請される方には医療保険の被保険者証が必要です。

 

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証や各種認定証等を紛失・汚損した場合には、再交付の申請が必要です。

提出書類

介護保険被保険者証等再交付申請書PDFファイル(105KB)

 

居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書

要介護等認定者は、在宅で介護サービスを利用するため、居宅介護支援事業所に居宅サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼したときは、その旨を鷹栖町に届け出なければなりません。また、居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときも、鷹栖町に届け出てください。

提出書類

居宅サービス計画(介護予防サービス計画)作成依頼(変更)届出書PDFファイル(119KB)

居宅サービス計画(介護予防サービス計画)作成依頼(変更)届出書(小規模多機能用)PDFファイル(134KB)

 

最終更新日:20180427

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お問い合わせ先

鷹栖町 健康福祉課 健康長寿係(サンホールはぴねす内)
〒071-1201 北海道上川郡鷹栖町南1条3丁目2番1号
TEL 0166-87-2112 FAX 0166-87-2226

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